a) Evaluar antes de tratar, en el sentido de evitar atribuir los síntomas sólo al hecho
de tener el cáncer y preguntarse el mecanismo fisiopatológico concreto (Ej.: disnea
por infiltración del parenquima, y/o derrame pleural y/o anemia, etc.). Además de
la causa, debemos evaluar la intensidad, impacto físico y emocional y factores que
provoquen o aumenten cada síntoma.
b) Explicar las causas de estos síntomas en términos que el paciente pueda comprender,
así como las medidas terapéuticas a aplicar. No debemos olvidar que el enfermo
está preocupado y quiere saber por qué tiene los síntomas. Explicar, asimismo, la
etiología de las síntomas y la estrategia terapéutica a la familia.
c) La estrategia terapéutica a aplicar siempre será mixta, general de la situación de
enfermedad terminal y específica para cada síntoma que comprende a su vez
medidas farmacológicas y no farmacológicas. Además deben fijarse los plazos para
conseguir los objetivos y contemplar la prevención de nuevos síntomas o situaciones
que puedan aparecer.
d) Monitorización de los síntomas mediante el uso de instrumentos de medida
estandarizados (escalas de puntuación o escalas analógicas) y esquemas de registro
adecuados (esquema corporal del dolor, tablas de síntomas...). La correcta
monitorización nos ayudará a clarificar los objetivos, sistematizar el seguimiento, y
mejorar nuestro trabajo al poder comparar nuestros resultados. Requerirá la validación
previa por el equipo del instrumento de medida.
e) Atención a los detalles para optimizar el grado de control de los síntomas y minimizar
los efectos secundarios adversos de las medidas terapéuticas que se aplican.
Actitudes y conductos adecuados por parte del equipo (escucha, risa, terapia
ocupacional, contacto físico, etc.), contribuyen no sólo a disminuir la sensación de
abandono e impotencia del paciente, sino que además elevan el umbral de percepción
del dolor por parte del Paciente.
La rigurosidad y minuciosidad de nuestra actuación tendrá una traducción clínica
evidente en nuestros pacientes sobre su nivel de confort, siendo necesario conjuntar
una gran experiencia clínica en el manejo de estos pacientes con un alto nivel de
sentido común a la hora de tomar decisiones, evitando aquellas medidas de diagnóstico
que no vayan a alterar nuestra estrategia de forma notable, así como no retrasando
el tratamiento por el hecho de no disponerlas.
Es imprescindible que el equipo terapéutico completo elabore, asuma, practique y
evalúe los objetivos terapéuticos en cada síntoma y en especial en el caso del dolor.
4. PRINCIPIOS GENERALES DE CONTROL
DE SINTOMAS
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Cuando el enfermo dice que le duele, quiere decir que le duele.
Es decir, que lo primero que tenemos que hacer es creer al enfermo. Con demasiada
frecuencia infravaloramos el dolor que el enfermo refiere. Recuerde que nosotros no
estamos para juzgar al enfermo sino para aliviarle.
El uso de los analgésicos, debe formar parte de un control multimodal del dolor.
Aunque los analgésicos son el eje del tratamiento del dolor en los enfermos de cáncer,
siempre deben ser administrados dentro del contexto de "cuidados globales", de
"atención integral" al enfermo, prestando mucha atención a las necesidades psicológicas
del paciente, escucharle y hablarle (la morfina enviada por correo no es tan efectiva).
Su uso debe ser simple.
Los 3 analgésicos de base, son la aspirina, la codeína y la morfina. Los otros son
alternativas con los que, sin embargo, se debe tener familiaridad. Es mejor conocer
bien pocos fármacos, que tener un conocimiento superficial de todos los disponibles.
Se puede, y con frecuencia se debe, mezclar analgésicos periféricos (aspirina) con
analgésicos centrales (opioides).
Actúan por mecanismos de acción diferentes y potencian sus efectos analgésicos.
No se debe, sin embargo, mezclar nunca dos analgésicos opioides.
Algunos son compatibles entre sí (por ejemplo, codeína y morfina). Sin embargo, es
farmacológicamente absurdo utilizarlos juntos. No tiene ningún sentido y hace difícil
su dosificación.
Pero es que en muchas ocasiones son incompatibles entre sí (por ejemplo, morfina y
pentazocina, morfina y bupremorfina), anulando uno el efecto del otro. Por eso lo mejor
es no mezclarlos nunca.
Las dosis serán reguladas individualmente.
Son tantos los factores capaces de modificar el umbral de dolor en este tipo de pacientes,
que con frecuencia las dosis varían mucho de un paciente a otro. En otros tipos de
dolor (por ejemplo, en el dolor postoperatorio), las dosis necesarias son muy similares
y se puede hacer un promedio. Sin embargo, en el enfermo de cáncer hay que regularlas
de forma individualizada.
5. ANALGESICOS, PRINCIPIOS GENERALES
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Generalmente son necesarios fármacos coadyuvantes.
Cuando se utilizan opioides, casi siempre hay que asociar Iaxantes, y los primemos
días, con mucha frecuencia, antieméticos.
A veces hay que valorar el alivio que se obtiene y los efectos colaterales que puedan
aparecer.
Podemos, por ejemplo, tener a un enfermo sin dolor en reposo. Si le aumentamos la
dosis de morfina para intentar que pueda levantarse de la cama, quizá aparezca una
somnolencia excesiva. Piénsese que en el alivio del dolor del cáncer no rige la ley "del
todo o nada" y que a veces hay que Ilegar a un compromiso y conformarnos con
controlar el 80 ó 90 % del dolor.
No todos los dolores son aliviados por los opioides u otros analgésicos.
El dolor más característico en que los analgésicos propiamente dichos son inefectivos,
es el dolor neuropático o por deaferenciación en el que hay un daño o lesión de un
nervio.
Los fármacos psicotropos no deben usarse por rutina.
El mejor psicofármaco es un buen equipo de Cuidados Paliativos.
Es comprensible que una persona mortalmente enferma presente un desajuste emocional.
Muchas veces, esta situación mejorará cuando el paciente vea que un Equipo de
profesionales se empiezan a preocupar por éI. Solamente si persiste el cuadro y se
diagnostica una auténtica depresión, se instaurará el tratamiento farmacológico adecuado.
Lo mismo hay que decir de un cuadro de ansiedad cuando persiste después de varios
días con el dolor controlado.
El insomnio debe ser tratado enérgicamente.
El primer objetivo debe ser el de una noche sin dolor. Los síntomas empeoran durante
la noche en que el enfermo está solo con su dolor y su ansiedad. El cansancio que
provoca no haber dormido disminuye considerablemente el umbral del dolor, haciendo
a su vez más difícil conciliar el sueño.
Debe ser un objetivo inmediato romper ese círculo vicioso.
La potencia del analgésico la determinará la intensidad del dolor, y nunca la supervivencia
prevista.
Los Médicos nos equivocamos muchas veces a este respecto. Pero es que, además,
aunque supiésemos a ciencia cierta la vida que le queda al paciente, es inhumano
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esperar al final para aliviarle el dolor. No hay ningún motivo para retrasar el comienzo
con los analgésicos potentes.
Cuando los analgésicos periféricos (aspirina) o los opioides débiles (codeína) no
consiguen aliviar al enfermo, se debe comenzar inmediatamente a utilizar la morfina.
Mucha gente, sanitarios incluídos, tienen la falsa creencia de que al final la morfina ya
no será efectiva y por eso retrasan su utilización. Este analgésico no tiene "efecto
techo", por lo cual se puede aumentar la dosis casi indefinidamente y seguirá siendo
efectiva.
No utilizar habitualmente preparados compuestos.
Existen en el mercado preparaciones con varios analgésicos juntos. Esto puede servir
para otros tipos de dolor más pasajero o cuando el médico no sabe la etiología del
dolor en cuestión. En el paciente de cáncer, se debe identificar muy bien el tipo de
dolor y suministrar el analgésico preciso
Siempre que sea posible, usar la vía oral.
En un dolor agudo, no importa utilizar la vía parenteral. En el caso del enfermo de
cáncer puede necesitar analgésicos durante meses. Las pastillas duelen menos que
las inyecciones. Además, no es necesaria una tercera persona para suministrar la
medicación, con lo que aumenta la autonomía del enfermo y su calidad de vida.
Recientes estadísticas demuestran que el 90% de los casos se pueden controlar con
analgésicos por vía oral.
El paciente oncológico terminal no tiene masa muscular, debido a la caquexia, y tampoco
tiene venas ya que casi siempre se han esclerosado por la quimioterapia. Por eso,
cuando se requiere la administración parenteral, es muy útil recurrir a la vía subcutánea.
Los analgésicos deben suministrarse a horas fijas.
Prescribir los analgésicos "a demanda" o "si hay dolor" a un enfermo de cáncer, es
secillamente inapropiado. Una vez pasado el efecto de un analgésico, el dolor reaparecerá
con toda seguridad obligando al enfermo a solicitar una nueva dosis. De esta manera,
al reaparecer el dolor, el paciente se desmoraliza y pierde fe en el Médico, además de
necesitarse una dosis mayor del medicamento para controlar el dolor una vez que ha
reaparecido.
El intervalo entre las dosis dependerá de la vida media del analgésico en cuestión. Hay
que explicárselo muy bien al enfermo y familiares, ya que al principio les cuesta trabajo
aceptar que haya que tomar calmantes sin tener dolor.
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A veces es necesario ingresar al enfermo para controlar su dolor.
Las indicaciones pueden ser las siguientes:
Cuando, sencillamente, un episodio de dolor no se puede controlar de forma ambulatoria.
Cuando el paciente necesita un cambio de ambiente.
Cuando el régimen terapéutico se ha hecho muy complejo y la familia no es capaz de
suministrar la medicación de forma conveniente.
En cuadros de "dolor extenuante" (dolor que se acompaña de depresión o ansiedad
grave con indiferencia hacia todo lo que le rodea y la pérdida de fe en sus cuidadores).
A veces para extraer un fecaloma.
Para descanso de la familia cuando ésta se encuentra agotada por los cuidados.
Jamás usar un placebo.
Tanto clínica como éticamente es inaceptable.
Es sabido que el efecto placebo puede funcionar durante un período corto de tiempo,
pero no hay ningún motivo que justifique su aplicación en el enfermo de cáncer avanzado
para sustituir a los analgésicos. Algún sanitario podría interpretar mal esta reacción al
placebo pensando que el enfermo mentía al quejarse del dolor.
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Muchos, la mayoría de los enfermos de cáncer, sufren dolor de diversa intensidad
porque no se les suministran los analgésicos que precisan, tanto cualitativamente como
cuantitativamente. Ello se debe en gran medida a que tanto los sanitarios como la
población general, tienen una serie de prejuicios acerca de los analgésicos opioides,
de forma que no se utilizan o se utilizan de forma inadecuada e insuficiente.
A continuación se enumeran algunos de los más frecuentes.
La morfina es peligrosa porque causa depresión respiratoria
Es extremadamente raro que la morfina oral provoque una depresión respiratoria cuando
se utiliza para neutralizar el dolor provocado por el cáncer. Piénsese que el dolor es
un potente antagonista de la depresión respiratoria provocada por los narcóticos. Por
este motivo debemos tener precaución cuando un enfermo está recibiendo morfina
para controlar su dolor y se decide realizar alguna técnica antiálgica específica, por
ejemplo un bloqueo nervioso neurolítico. Al desaparecer el dolor por el bloqueo, debemos
disminuir la dosis de morfina.
La morfina no es peligrosa si se ajusta la dosis enfermo por enfermo, de forma
individualizada y con la seguridad de que el dolor que estamos tratando es sensible a
este analgésico.
La morfina por vía oral es inefectiva
Desde hace 2 años, miles de enfermos de cáncer han controlado su dolor por medio
de Morfina oral en las instituciones inglesas llamadas "Hospice" y su uso se está
extendiendo a otros muchos países.
Bien es verdad que la morfina por vía oral se absorbe mal. Por eso hay que dar del
doble al triple de la cantidad que se usaría por vía parenteral. Desconocer este extremo
hace que algunas enfermeras se asusten cuando ven que a un enfermo se le pautan
200 ó 300 mg de morfina cada 4 horas.
La morfina provoca euforia
Generalmente se confunde la euforia con la sensación de bienestar que experimenta
el enfermo al ser aliviado de su dolor. Sucede que el enfermo estaba disfórico como
consecuencia de su dolor y ahora le vemos en paz y más optimista.
6. PREJUICIOS SOBRE EL USO DE LA MORFINA
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Esta creencia se deriva en parte de las obras literarias de escritores que consumían
opio o sus derivados, como Quincy y Cobridge y de los estudios clínicos llevados a
cabo con drogodependientes. Ninguna de estas circunstancias son aplicables a los
enfermos que consumen morfina para controlar su dolor.
La morfina provoca acostumbramiento
A este fenómeno actualmente se le denomina farmacodependencia y la OMS lo define
así: "Un estado psíquico y a veces también físico, que resulta de la interacción de un
organismo vivo y de un fármaco, caracterizado por reacciones comportamentales y de
otro tipo que incluyen siempre una pulsión a ingerir el fármaco de manera continua y
periódica para experimentar el efecto psíquico y/o evitar el sufrimiento causado por su
ausencia. Puede o no haber tolerancia".
Con arreglo a esta definición, el Comité de Expertos en Drogodependencia de la OMS,
no ha comunicado ningún caso de drogodependencia yatrógena en enfermos de cáncer.
La experiencia diaria lo demuestra cuando, a un enfermo que ya no precisa la morfina
se le suprime sin ningún problema (con la precaución de hacerlo progresivamente si
la tomaba desde más de 3 ó 4 semanas).
Sin embargo, hay que tener precaución con los pacientes que tienen antecedentes de
abuso de fármacos. Con estos pacientes se corre el riesgo de infravalorar el dolor y
no suministrarle las dosis suficientes ("es un drogadicto"), o por el contrario, no tener
en cuenta su situación y suministrárselo en exceso.
La tolerancia a la morfina se desarrolla rápidamente
Aunque, en efecto, se produce el fenómeno de tolerancia, cuanto más largo es el
tratamiento con morfina, menos importante es el fenómeno. Por este motivo muchos
Médicos tienen el miedo infundado de que a largo plazo la morfina no será efectiva.
La mayoría de las veces en que la dosis de morfina debe ser aumentada de forma
importante, se debe al progresivo crecimiento del tumor. Este hecho provoca un aumento
del dolor que, lógicamente, requiere un aumento de las dosis de analgésicos.
Si a un paciente de cáncer le han prescrito morfina, quiere decir que está muriéndose
Desafortunadamente, esta observación es con frecuencia cierta, en el contexto en que
está formulada. Con demasiada frecuencia, al enfermo sólo se le concede el beneficio
de un analgésico potente cuando está moribundo. En tales circunstancias, el uso de
la morfina (generalmente por via parenteral), parece precipitar la muerte del enfermo,
ya agotado y desmoralizado.
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Si el paciente tiene morfina en casa, se la robarán
Hasta el momento no se ha comunicado ni un solo caso en este sentido. Siempre que
se habla de la morfina, pensamos en el submundo de la droga asociada a la delincuencia.
Este mundillo está muy lejos de un hogar anónimo donde un enfermo de cáncer tiene
un frasquito con solución de morfina.
El paciente usará la morfina para suicidarse
El suicidio entre los enfermos de cáncer, no es más frecuente que en la población
general. De todas maneras, cuando un enfermo de cáncer decide quitarse la vida,
utiliza otros métodos. No se ha comunicado ningún caso de alguien que haya utilizado
la solución de morfina con este fin.
Es una especie de muerto que vive
En realidad, quienes están condenados a ser "una especie de muerto que vive", son
aquellos enfermos a quienes no se les suministran los analgésicos adecuados. El uso
correcto de la morfina, si no es demorado hasta que sea un moribundo, le permite vivir
una vida más normal de cuanto sería posible de otra manera. Una visita a cualquier
Unidad de Cuidados Paliativos demuestra la verdad de esta afirmación.
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