Modos de soporte ventilatorio
Objetivos
• Analizar las variables físicas que intervienen en el
ciclo ventilatorio.
• Definir
los tipos básicos de ventilación.
• Comparar
la ventilación controlada por volumen y por presión.
• Citar las ventajas y desve4ntajas de la
sustitución total y parcial de la ventilación.
• Describir
los modos ventilatorios convencionales.
Introducción
El soporte ventilatorio mecánico
puede establecerse generando de forma no invasiva una presión
negativa, subatmosférica, alrededor del tórax (ventilación con presión
negativa), o aplicando una presión positiva, supraatmosférica, al interior de
la vía aérea (ventilación con presión positiva) durante la fase inspiratoria.
En ambos casos, la espiración se produce de forma pasiva. Si bien la
ventilación con presión negativa puede resultar útil en algunos pacientes con
enfermedad neuromuscular que requieren ventilación a largo plazo, en el
paciente gravemente enfermo sólo se emplea ventilación con presión positiva.
Dependiendo
del requerimiento o no de una vía aérea artificial, la ventilación
mecánica con presión positiva puede clasificarse como invasiva
(intubación endotraqueal o cánula de traqueotomía) o no invasiva (mascarilla
oronasal o facial), respectivamente. El uso de ventilación no invasiva
puede tener éxito en algunos pacientes con condiciones patológicas
rápidamente reversibles, tales como la exacerbación de una bronquitis crónica con
acidosis respiratoria, y presenta múltiples ventajas sobre el soporte
ventilatorio invasivo. Sin embargo, cuando es necesario aplicar niveles
elevados de presión en la vía aérea para asegurar un intercambio gaseoso
satisfactorio y en situaciones donde la ventilación no invasiva se considera
inapropiada o ha fracasado, se requiere intubación endotraqueal y el inicio de
ventilación mecánica invasiva.
Ecuación de movimiento del
sistema respiratorio
Durante la inspiración, un
ventilador mecánico genera presión positiva en el interior de la vía aérea para
suplir la fase ACTIVA del ciclo respiratorio. A esta presión creada
por la MAQUINA se opone otra de diferente magnitud, relacionada por
una parte con la RESISTENCIA DE FLUJO aéreo ofrecida por el árbol
traqueobronquial, y por otra con la fuerza de retracción elástica del
parénquima pulmonar y la pared torácica. Las interacciones del ventilador y el
paciente están gobernadas por la ecuación de movimiento, la cual establece que
la presión requerida para insuflar los pulmones (PT) depende de las propiedades
resistivas (PR)
y elásticas (PE)
del SISTEMA RESPIRATORIO (véase la figura 1):
PT = PR + PE.
Figura
6. visión frontal del equipo con las alarmas.
Las
propiedades resistivas vienen determinadas por el flujo inspiratorio (V) y la resistencia de
las vías aéreas (R), mientras que las propiedades elásticas dependen
de la distensibilidad toracopulmonar (C) y del volumen circulante
(VT): PR = 
× R y PE = VT / C.
× R y PE = VT / C.
Por
consiguiente, la presión que el ventilador debe vencer para entregar un volumen
de gas está determinada por el flujo inspiratorio, la resistencia de la vía
aérea, el volumen circulante y la distensibilidad:
PT = (V × R) + (VT / C).
Por
otro lado, la presión total de insuflación (PT) resulta de la combinación
de la presión generada por el ventilador (Pvent) y la presión generada por los
músculos respiratorios (Pmus):
PT =
Pvent + Pmus.
Sustituyendo
PT por sus componentes, la ecuación de movimiento puede expresarse de la
siguiente forma:
Pvent + Pmus = (V × R) + (VT / C).
Las variables que hacen posible que se desarrolle un ciclo
ventilatorio mecánico son de tres tipos:
variables de control, variables de fase y variables condicionales.
La variable de control es aquella
que el ventilador manipula para lograr la inspiración y que se mantiene
constante a pesar de los cambios en la mecánica ventilatoria. Como se muestra
en la ecuación de movimiento, un ventilador mecánico puede controlar en cada
momento sólo una de tres variables: presión, volumen y flujo, ya que el tiempo
está implícito en la expresión matemática. La variable controlada se establece
como independiente, mientras que las otras dos dependerán de las
características mecánicas del sistema respiratorio.
Debido
a que el control del volumen implica también el control del flujo (el volumen
es el producto del flujo y el tiempo inspiratorio), y viceversa, las dos
variables comúnmente controladas por los ventiladores son la presión y el
volumen, de modo que la ventilación mecánica invasiva se clasifica
primariamente en ventilación volumétrica o controlada por volumen y ventilación
barométrica o controlada por presión (véase la figura 2). Existen modos de
control dual que permiten el cambio automático entre el control de la presión y
el volumen para garantizar la ventilación minuto y maximizar la sincronía con
el paciente.
Figura
2. A) Ventilación controlada por volumen. B) Ventilación controlada
por presión.
Aunque habitualmente se utiliza el
término volumen controlado, en realidad el ventilador controla el flujo
inspiratorio. En este tipo de ventilación, el flujo inspiratorio y el volumen
circulante programados se mantienen constantes, y constituyen las variables
independientes. El tiempo inspiratorio viene determinado por el flujo y el
volumen prefijados, mientras que la presión depende de la resistencia de la vía
aérea y de la distensibilidad toracopulmonar.
Ventilación controlada por presión
En este caso, la presión
inspiratoria programada es constante y se establece como variable
independiente, mientras que el volumen y el flujo varían de acuerdo con el
nivel de presión establecido y con los cambios en la impedancia a la
ventilación. El tiempo inspiratorio se prefija en el ventilador, mientras que
el flujo disminuye a medida que la presión alveolar se aproxima a la presión
aplicada a la vía aérea.
Diferencias entre ventilación
controlada por volumen y ventilación controlada por presión
Las principales diferencias entre
estas modalidades se muestran en la tabla 1. La ventaja principal de la
ventilación controlada por volumen es que aporta un volumen circulante
constante, el cual asegura la ventilación alveolar y resulta en una variación
fácilmente identificable en la presión máxima de la vía aérea en relación con
los cambios de la impedancia respiratoria. Sin embargo, la presión alveolar
puede cambiar de forma notable con las alteraciones de la distensibilidad
pulmonar, lo cual puede aumentar el riesgo de lesión inducida por el
ventilador. Dado que el patrón de flujo es fijo, el ventilador no se adapta a
las demandas del paciente y se incrementa la probabilidad de asincronía y
desadaptación.
Tabla
1. Comparación entre ventilación controlada por volumen y por presión.
La
ventilación controlada por presión tiene la ventaja de que tanto la presión
máxima de la vía aérea como la presión alveolar son constantes, y ello reduce
el riesgo de barotrauma y lesión pulmonar inducida por el ventilador. El patrón
de flujo inspiratorio es decelerado y varía con las demandas del paciente,
mejorando de esta forma la sincronía respiratoria. No obstante, su mayor
desventaja es que el volumen circulante cambia con las variaciones de la
mecánica respiratoria, la probabilidad de alteración del intercambio gaseoso
es mayor y resulta más difícil identificar las modificaciones en la impedancia
pulmonar. Mediante el control del flujo al inicio de la fase inspiratoria,
algunos ventiladores permiten ajustar el tiempo requerido para que se alcance
el nivel de presión de insuflación predeterminada (tiempo de ascenso o rampa),
con lo que se consigue una mejor adaptación a la demanda ventilatoria del
paciente.
Un ciclo ventilatorio completo,
controlado por un ventilador, consta de cuatro fases:
1. Cambio
de espiración a inspiración (comienzo de la inspiración).
2. Inspiración.
3. Cambio
de inspiración a espiración (final de la inspiración).
4. Espiración.
Una
variable de fase es una señal física (presión, volumen, flujo o tiempo) que el
ventilador mide y utiliza para iniciar alguna parte del ciclo ventilatorio. Es
decir, sirve para comenzar (disparo o trigger), sostener
(límite) y finalizar (ciclado) cada una de sus fases.
Es el mecanismo (tiempo, presión o
flujo) que el ventilador utiliza para finalizar la espiración y comenzar la
fase inspiratoria.
Trigger por el ventilador
Si la ventilación es iniciada por el
ventilador, la variable de trigger es el
tiempo, el cual viene determinado por la frecuencia respiratoria programada.
Esta modalidad puede denominarse simplemente «ventilación controlada», la cual
se caracteriza porque el ventilador no es sensible al esfuerzo inspiratorio del
paciente (véase la figura 3). En un paciente apneico o paralizado, una
frecuencia de 20 respiraciones por minuto hará que el ventilador suministre una
ventilación cada 3 segundos.
Figura
3. Trigger por el ventilador y trigger por el paciente. A) El ventilador inicia
una inspiración con un intervalo predeterminado por la frecuencia
respiratoria.
B) El ventilador responde al esfuerzo inspiratorio del paciente.
B) El ventilador responde al esfuerzo inspiratorio del paciente.
Para que el ventilador pueda sensar
el esfuerzo inspiratorio en los pacientes que conservan la capacidad para
respirar, debe establecerse un parámetro de sensibilidad o trigger, el cual determina un valor umbral de
presión o flujo necesario para iniciar la inspiración. Esta forma de soporte
ventilatorio se denomina «ventilación asistida», ya que el ventilador ayuda al
esfuerzo inspiratorio del paciente.
El trigger por presión ocurre cuando el esfuerzo
inspiratorio del paciente produce una caída programada de presión en la rama
inspiratoria del circuito ventilatorio. Típicamente se establece en 0,5 a 2 cm
H2O.
El trigger por flujo se produce cuando el esfuerzo
inspiratorio del paciente ocasiona un descenso predeterminado en el flujo basal
del circuito ventilatorio. Lo habitual es prefijarlo en 2 a 3 l/min.
Cuanto
menor es el cambio de presión o flujo, más sensible es la máquina al esfuerzo
del paciente. Si se selecciona de forma apropiada, el trigger por flujo requiere menos trabajo respiratorio que
el trigger por presión. Una vez que la variable trigger señala el comienzo de la inspiración
existe siempre un pequeño retraso, denominado «tiempo de respuesta», antes de
que el gas fluya hacia el paciente, y es esencial que sea lo más corto posible
para optimizar la sincronía con el esfuerzo inspiratorio.
El
nivel de sensibilidad debe ajustarse en cada paciente de forma individualizada.
Un trigger excesivamente sensible producirá autotrigger, es decir, el ventilador se activa de
manera repetida sin que el paciente realice ningún esfuerzo, o bien la
inspiración se inicia en respuesta a una falsa señal que no procede del
paciente, como puede ocurrir si hay fugas o condensación de agua en el
circuito. Esto produce hiperventilación y atrapamiento aéreo (auto-PEEP). Por
el contrario, el trigger inefectivo es aquel
que hace al ventilador insensible al esfuerzo inspiratorio del paciente,
provocando un aumento del trabajo respiratorio. La incapacidad de activar
el trigger puede deberse a la presencia de
hiperinsuflación dinámica y auto-PEEP, o bien a la programación de un valor
umbral muy alto para la capacidad que tiene el paciente de generar presión
inspiratoria. Aunque en la práctica clínica diaria suele emplearse el término
«autociclado» para describir el fenómeno de autoinicio de la inspiración,
debería reservarse para el cambio de la fase inspiratoria a espiratoria, tal
como describiremos más adelante.
En la
ventilación controlada por volumen, como el flujo y el volumen son fijos, la
activación del trigger por el esfuerzo
inspiratorio del paciente provoca una deflexión negativa en la curva de presión
(véase la figura 3). Por el contrario, durante la ventilación por presión, el
esfuerzo del paciente da lugar a un incremento del flujo inspiratorio y del
volumen circulante, debido a que la presión inspiratoria se mantiene constante.
Es un nuevo método de monitorización
del control neural de la respiración. Esta técnica, denominada asistencia
ventilatoria ajustada neuralmente (NAVA, neurally adjusted ventilatory
assist), se basa en que la despolarización del diafragma depende
de la transmisión de una señal neural procedente del tronco cerebral. Para
ello, se mide la actividad electromiográfica del diafragma (Edi) mediante un
catéter esofágico especial con electrodos en su extremo distal, y se utiliza
como mecanismo para iniciar la inspiración. Las ventajas de este procedimiento
son la reducción del tiempo de respuesta del ventilador para el suministro del
flujo de gas y una mayor sincronía entre éste y el paciente.
Trigger manual
Algunos ventiladores también
permiten suministrar una ventilación en respuesta a la activación manual de un
mando o botón del panel de control. Según el modelo de ventilador, el mecanismo
por el cual se controla la ventilación durante el triggermanual puede variar: en unos casos es
electrónico, de manera que el ventilador entrega una ventilación con el volumen
circulante o presión previamente programados, mientras que en otros el control
es mecánico y la inspiración continúa mientras el operador mantenga presionado
el botón de activación. En este último caso suele haber un tiempo inspiratorio
máximo de seguridad de unos 3 segundos, al cabo del cual finaliza la fase
inspiratoria aunque se continúe activando el mando.
«Limitar» significa restringir la
magnitud de una variable. La variable de límite es el valor máximo de presión,
flujo o volumen que puede alcanzarse y mantenerse durante toda la inspiración,
pero que no finaliza la fase inspiratoria. El tiempo, por definición, no puede
ser una variable de límite, ya que la limitación del tiempo inspiratorio
llevaría a la terminación de la inspiración. Habitualmente los ventiladores
limitan el flujo (ventilación volumétrica) o la presión (ventilación
barométrica).
Es la variable presión, flujo,
volumen o tiempo, medida y utilizada por el ventilador para terminar la
inspiración y comenzar la fase espiratoria. En la ventilación controlada por
volumen, la variable de ciclado es el volumen; en la ventilación controlada por
presión, el ventilador es ciclado por tiempo; y en la ventilación con presión
de soporte, el cambio de inspiración a espiración se produce por flujo. El
ciclado primario por presión, característico de los ventiladores de primera generación,
no se utiliza en la actualidad.
Es el parámetro controlado durante
la espiración. Aunque el volumen o el flujo podrían servir, la presión es la
variable más utilizada en los ventiladores modernos. El nivel de presión a
partir del cual un ventilador inicia la inspiración se denomina presión
espiratoria o basal, y puede ser cero (presión atmosférica) o tener un valor
positivo, denominado presión positiva al final de la espiración (PEEP, positive end expiratory pressure). Es
importante no confundir los términos «limitado» y «ciclado» por presión. Cuando
se alcanza el límite de presión programado, éste se mantiene durante toda la
fase inspiratoria, pero no provoca su finalización. Por el contrario, ciclar
significa acabar, y por tanto, cuando se llega a un nivel de presión predeterminado,
se produce la terminación de la inspiración y el inicio de la fase espiratoria.
En
todos los ventiladores, independientemente del límite de presión
preestablecido, puede programarse además una presión máxima de seguridad,
denominada límite de presión de insuflación, cuyo objetivo es evitar la
transmisión de una presión excesiva a los pulmones del paciente. Cuando se
alcanza este umbral de presión, la inspiración se interrumpe y se desvía el
exceso de gas hacia el ambiente, actuando, por definición, como mecanismo de
ciclado por presión.
La variable condicional es aquella
que es analizada por el control lógico del ventilador y desencadena una acción
si se satisface un requisito determinado. Como ejemplos pueden citarse la
sincronización de las respiraciones mecánicas y espontáneas durante la
ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV,synchronized intermittent mandatory ventilation) y
el suministro de suspiros.
Tipos de ventilación
Una ventilación puede definirse por
la presencia de flujo inspiratorio positivo en combinación con flujo
espiratorio negativo, ambos medidos con respecto al flujo basal y asociados con
ventilación pulmonar. Durante la ventilación mecánica hay dos tipos básicos de
ventilación: controlada por el ventilador y espontánea.
Una
ventilación se considera controlada si el ventilador determina el comienzo y el
final de la fase inspiratoria, es decir, la máquina dispara y cicla la
ventilación. Por ejemplo, una ventilación controlada por volumen, disparada por
ventilador y ciclada por volumen, es una ventilación controlada, ya que el
ventilador controla el aporte del volumen circulante y la frecuencia respiratoria.
Existe la posibilidad de que el paciente inicie la ventilación y decida la
frecuencia, y que el ventilador suministre el volumen circulante programado.
Esta forma de ventilación se denomina «asistida» y la describiremos más
adelante.
Una
ventilación espontánea es aquella iniciada y ciclada por el paciente. En este
caso, el volumen o la presión, o ambos, no dependen de un valor previamente
seleccionado, sino de la demanda inspiratoria y de la mecánica pulmonar del
paciente. Si el ventilador genera suficiente flujo para satisfacer las demandas
del paciente, la presión de la vía aérea permanecerá en valores próximos a los
de la espiración, tal como sucede con la ventilación con presión positiva
continua (CPAP,continuous positive airway pressure). En
el caso de la ventilación con presión de soporte (PSV, pressure support ventilation), el paciente dispara
y cicla la inspiración, mientras que el ventilador suministra una presión
inspiratoria programada que asiste el esfuerzo inspiratorio, por lo que se
denomina respiración soportada. Las diferencias entre los diferentes tipos de
ventilación se exponen en la tabla 2.
Tabla
2. Diferencias entre los tipos de ventilación proporcionados por el ventilador.
Figura
4. Tipos de ventilación proporcionados por el ventilador.
La
distribución de los componentes muscular y mecánico de la presión de
insuflación difiere según el tipo de ventilación que el paciente reciba. Así,
durante la ventilación controlada, la presión necesaria para iniciar la
inspiración la genera el ventilador en su totalidad; en la ventilación
espontánea, la presión inspiratoria total la proporciona la musculatura
respiratoria; y en la ventilación soportada, la presión de insuflación es la
suma de la presión muscular y la aplicada por el ventilador (véase la figura
4).
Los términos sustitución total y
parcial de la ventilación se utilizan para describir la cantidad o extensión de
la ventilación mecánica proporcionada.
Implica que el ventilador aporta
toda la energía necesaria para mantener la ventilación alveolar efectiva, sin
que haya interacción del paciente y el ventilador. Para este tipo de soporte
ventilatorio se emplea el modo de ventilación controlada (CMV, controlled mode ventilation), que está indicado en
pacientes con fallo respiratorio grave, inestabilidad hemodinámica o que están
recibiendo relajantes musculares. Si el paciente es capaz de activar el trigger e incrementar la frecuencia respiratoria,
esta modalidad se denomina ventilación asistida-controlada (A/C), y la mayor
parte del trabajo sigue corriendo a cargo del ventilador.
Es cualquier grado de ventilación
mecánica en la cual el paciente participa de manera activa y asume parte del
trabajo respiratorio para conseguir una ventilación eficaz. Los métodos de
ventilación que permiten la interacción del paciente con el ventilador incluyen
los modos de ventilación intermitente, como la SIMV, y los modos de ventilación
espontánea, entre los que se incluyen la CPAP y la PSV. Estas técnicas se
utilizan principalmente como procedimientos de retirada del ventilador, aunque
también pueden usarse como una modalidad primaria de ventilación.
Las
ventajas principales de la sustitución parcial de la ventilación son una
disminución del requerimiento de sedación y relajación, la prevención de la
atrofia muscular por desuso durante periodos prolongados de ventilación, la
sincronía entre el esfuerzo del paciente y el ventilador, la mejor tolerancia
hemodinámica a la presión positiva y facilitar la retirada de la ventilación
mecánica. Entre sus desventajas destacan el incremento del trabajo
respiratorio y la dificultad para lograr un intercambio gaseoso adecuado.
El objetivo de la ventilación
mecánica es asegurar que el paciente reciba la ventilación requerida para
satisfacer sus necesidades, mientras se evitan el daño pulmonar, el deterioro
circulatorio y la asincronía con el ventilador. Un modo de ventilación es la
manera en que un ventilador interacciona con el paciente para lograr estos
objetivos. Los factores que determinan el modo ventilatorio resultan de la
combinación de los posibles tipos de ventilación (controlada o espontánea),
variable primaria de control (volumen o presión), variables de fase (trigger, límite, ciclado y basal) y secuencia
respiratoria (sustitución total o parcial de la ventilación).
Las modalidades de soporte
ventilatorio pueden clasificarse en convencionales, alternativas y especiales,
de acuerdo con la frecuencia de utilización, el uso en determinadas fases de la
patología pulmonar o su empleo en pacientes concretos (véase la tabla 3). Con
el desarrollo de los ventiladores controlados por microprocesador han surgido
nuevos métodos de ventilación mecánica, algunos de ellos exclusivos de una
marca concreta de ventilador, que tienen la particularidad de adaptarse mejor a
los cambios que pueda experimentar la mecánica ventilatoria del paciente. Sin
embargo, los modos ventilatorios convencionales continúan siendo los más
utilizados, y los demás se reservan para situaciones específicas.
Tabla
3. Clasificación de los modos ventilatorios.
En la
elección del modo ventilatorio hay que tener en cuenta una serie de aspectos,
tales como el tipo de ventilador disponible, la experiencia y las preferencias
del clínico, y sobre todo las necesidades del paciente. Más que confiar
en el «mejor modo ventilatorio» debe determinarse cuál es el más apropiado para
cada paciente en particular (véase la tabla 4).
Tabla
4. Principios básicos de la elección del modo ventilatorio.
En el pasado se llamaba ventilación
a presión positiva intermitente (IPPV,intermittent positive pressure
ventilation), ya que el paciente no tenía posibilidad de
interaccionar con el ventilador y recibía una ventilación mecánica a intervalos
predeterminados por la máquina. Actualmente se utiliza el término ventilación
controlada (CMV) para describir un modo de sustitución total de la ventilación
en el cual todas las ventilaciones son de tipo mecánico, y puede operar como ventilación
controlada o como ventilación asistida, por lo que se designa ventilación
asistida-controlada (A/C).
La CMV
o A/C es la modalidad más utilizada, sobre todo al inicio del soporte
ventilatorio. Puede aplicarse con control de volumen (VCV, volume controlled ventilation) o de presión
(PCV, pressure controlled ventilation). En el modo
controlado por volumen se programa una frecuencia respiratoria mínima, pero el
paciente puede disparar el ventilador a demanda y recibir respiraciones
adicionales, siempre que su esfuerzo inspiratorio alcance el nivel de
sensibilidad prefijado. Si el ventilador no sensa ninguna actividad del
paciente, proporciona todas las respiraciones a intervalos de tiempo regulares.
En cualquier caso, la máquina suministra en cada ventilación el volumen
circulante o la presión inspiratoria preestablecidos (véase la figura 5). En
otras palabras, la ventilación asistida-controlada permite al paciente variar
la frecuencia respiratoria, pero no el tipo de ventilación.
Figura
5. A) Modo de ventilación controlada (CMV) por volumen (VCV).
B) CMV por presión (PCV).
• Parámetros programables:
– CMV controlada por volumen
(VCV): volumen circulante, flujo
inspiratorio, patrón de flujo, frecuencia respiratoria y sensibilidad.
– CMV controlada por presión
(PCV): presión inspiratoria, tiempo
inspiratorio, frecuencia respiratoria y sensibilidad.
• Ventajas:
– Asegura un volumen minuto mínimo y
combina la ventilación controlada con la posibilidad de sincronización entre el
paciente y el ventilador.
• Desventajas:
– Asincronía respiratoria con flujo
inspiratorio o sensibilidad inadecuados.
– Inducción de alcalosis
respiratoria.
– Empeoramiento del atrapamiento
aéreo en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva.
– Riesgo de ventilación irregular
con cambios en la mecánica ventilatoria cuando se utiliza PCV.
Constituye un modo de sustitución
parcial de la ventilación que combina la ventilación asistida-controlada con la
ventilación espontánea. El ventilador proporciona ciclos ventilatorios
asistidos (mandatorios), controlados por volumen o presión, a una frecuencia
predeterminada, pero permite que se intercalen ciclos espontáneos entre los
mandatorios (SIMV, synchronized intermittent
mandatory ventilation). Esta modalidad ventilatoria surgió como
evolución de la ventilación mandatoria intermitente, la cual no permitía la
sincronización entre las ventilaciones mecánicas y espontáneas, y dio solución
al problema del «apilamiento respiratorio» que se producía si el ventilador
generaba una ventilación controlada en el mismo instante en que el paciente
realizaba una inspiración espontánea.
En la
SIMV, la ventilación mandatoria es suministrada en sincronía con el esfuerzo
inspiratorio del paciente (asistida), si es detectado por el ventilador durante
un periodo de tiempo o «ventana de asistencia», determinada por la frecuencia
respiratoria programada. En caso contrario, el ventilador proporciona una
ventilación controlada, de forma similar a la CMV. Las respiraciones
espontáneas pueden ser asistidas con presión de soporte (SIMV-PSV) para
disminuir el trabajo respiratorio (véase la figura 6).
Figura
6. A) Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV).
B) SIMV con presión de soporte (PSV).
Los
parámetros programables de los ciclos mecánicos son similares a los de la
ventilación asistida-controlada.
• Ventajas:
– Menos efectos cardiovasculares
adversos.
– Mantiene una ventilación minuto
mínima.
– El grado de soporte ventilatorio
parcial puede variar desde soporte ventilatorio casi total hasta ventilación
espontánea.
– Puede utilizarse como técnica de
deshabituación del ventilador, reduciendo progresivamente la frecuencia de las
respiraciones mecánicas, mientras el paciente asume de forma gradual un mayor
trabajo respiratorio.
• Desventajas:
– Similares a las de la ventilación
asistida-controlada.
– Se ha demostrado que es la
modalidad menos útil para retirar el ventilador, si no se usa presión de
soporte en las respiraciones espontáneas.
– Imposibilidad de controlar
adecuadamente la relación entre inspiración y espiración, dada la variabilidad
de la frecuencia respiratoria mecánica y la presencia de respiraciones
espontáneas.
Es una modalidad de ventilación espontánea
en la cual cada esfuerzo inspiratorio del paciente es asistido por el
ventilador hasta un límite programado de presión inspiratoria (PSV). La
ventilación es disparada por el paciente, limitada por presión y ciclada por
flujo. El trigger es habitualmente por
flujo, la presión inspiratoria se mantiene constante durante toda la
inspiración y el ciclado a la fase espiratoria se produce cuando el flujo
inspiratorio del paciente decrece a un valor predeterminado por el ventilador
(5 l/min o un 25 % del flujo pico o máximo). En los ventiladores modernos
es posible programar el criterio de ciclado por flujo a valores diferentes del
25 % del flujo pico. Este ajuste permite que el tiempo inspiratorio
coincida mejor con el esfuerzo neural del paciente. La interrupción del flujo a
un porcentaje mayor que el 25 % del flujo pico produce un acortamiento del
tiempo inspiratorio, lo cual mejora la sincronía con el ventilador de los
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva. Por el contrario, el ciclado a
un porcentaje menor de dicho valor se asocia con un alargamiento del tiempo
inspiratorio, y facilita la adaptación de los enfermos con enfermedad pulmonar
restrictiva.
El
patrón de flujo inspiratorio es de tipo decelerado, con una disminución a
medida que se reduce el gradiente de presión entre la vía aérea proximal y los
alvéolos, como consecuencia del llenado pulmonar (véase la figura 7).
Figura
7. Ventilación con presión de soporte (PSV).
Este
modo de ventilación puede utilizarse como soporte ventilatorio durante periodos
de estabilidad, o como método de retirada, y tanto de forma invasiva como no
invasiva. Puesto que la PSV es una modalidad de ventilación espontánea, el
paciente debe tener un centro respiratorio intacto y un patrón ventilatorio
fiable.
• Parámetros programables:
– El operador prefija la presión
inspiratoria, el umbral de sensibilidad y el valor de PEEP, mientras que la
frecuencia respiratoria, el flujo y el tiempo inspiratorio son establecidos por
el paciente y pueden variar de ciclo a ciclo.
– El volumen circulante viene
determinado por el nivel de presión inspiratoria, la mecánica ventilatoria y el
esfuerzo del paciente (duración del flujo). La presión de soporte se asocia con
un descenso del trabajo respiratorio proporcional a la presión aplicada, lo
cual se traduce en una reducción de la frecuencia respiratoria y un incremento
del volumen circulante. Estas características pueden servir para establecer el
nivel apropiado de PSV (volumen circulante de 6-8 ml/kg y frecuencia
respiratoria inferior a 30-35 resp/min).
– En los ventiladores de última
generación es posible ajustar la duración de la rampa (pendiente de las curvas
de presión y flujo) o el tiempo requerido para que el ventilador alcance el
límite de presión inspiratoria. A medida que dicho tiempo aumenta, el flujo al
inicio de la inspiración disminuye.
– Puesto que la inspiración es
iniciada y ciclada por el paciente, resulta esencial que la alarma de apnea
esté activada, de modo que el ventilador proporcione una ventilación de
respaldo en caso de que el paciente dejara de respirar.
• Ventajas:
– El paciente y el ventilador actúan
en sincronía para conseguir una ventilación óptima, con menor probabilidad de
asincronía.
– El grado de soporte puede variar
desde soporte ventilatorio casi total hasta ventilación espontánea.
– Puede asistir las respiraciones
espontáneas del paciente durante la SIMV.
• Desventajas:
– Variabilidad del volumen
circulante, según los cambios en la mecánica ventilatoria.
– En caso de fuga a través del
circuito, o de fístula broncopleural, el ventilador puede no sensar la
disminución del flujo inspiratorio y no producirse el ciclado a espiración, con
lo cual se prolonga de manera excesiva el tiempo inspiratorio. En esta
situación, un ciclado secundario por tiempo finalizará la inspiración a los 2 o
3 segundos.
– Si el paciente exhala activamente
o tose, el ventilador puede ciclar por presión a la fase espiratoria en caso de
que se supere un límite de 2 a 5 cm H2O sobre el valor prefijado.
Se trata de una modalidad de
ventilación espontánea, en la cual el ventilador mantiene de forma constante un
nivel predeterminado de presión positiva durante todo el ciclo ventilatorio. El
ventilador no suministra ningún ciclo mecánico, por lo que no debe considerarse
como un verdadero modo de ventilación mecánica. Durante la CPAP, el paciente
asume la mayor parte del trabajo respiratorio, ya que genera su propio flujo
inspiratorio, su frecuencia respiratoria y su volumen circulante, simulando en
gran medida el patrón de ventilación espontánea (véase la figura 8).
Figura
8. Respiración con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP).
• Parámetros programables:
– Nivel de PEEP.
– Umbral de sensibilidad,
preferiblemente por flujo continuo.
– Aunque en realidad no hay
asistencia inspiratoria, los ventiladores modernos aportan una pequeña presión
de soporte (1-2 cm H2O)
para evitar que durante la fase inspiratoria se genere una presión negativa en
relación con el nivel de PEEP.
• Ventajas:
– La CPAP ofrece las ventajas de la
PEEP a los pacientes que respiran espontáneamente y puede utilizarse a través
de un tubo endotraqueal (invasiva) o mediante mascarilla facial (no invasiva).
– Puede mejorar la oxigenación en
los pacientes con hipoxemia que no responde y baja capacidad residual
funcional, como sucede en los casos de lesión pulmonar aguda.
– Se ha propuesto como medio de
reducir el gradiente de presión existente entre la vía aérea proximal y los
alvéolos en los pacientes con hiperinsuflación dinámica y auto-PEEP,
minimizando el trabajo respiratorio.
– Su principal aplicación es como
modalidad de retirada del ventilador, combinada con otros modos de soporte
ventilatorio parcial (SIMV, PSV), y como método para valorar la aptitud para la
extubación.
• Desventajas:
– Riesgo de hiperinsuflación si se
utilizan niveles excesivos de CPAP.
– En los pacientes intubados, el uso
de válvulas de demanda para el triggerpor presión o
flujo puede aumentar el trabajo respiratorio y crear asincronía con el
ventilador.
Un paciente puede ventilar de manera
espontánea a través del circuito del ventilador sin recibir ningún tipo de
presión positiva en la vía aérea (CPAP = 0). Este método se utiliza para
evaluar si el paciente es apto para la retirada de la ventilación mecánica, y
consiste en reducir el soporte ventilatorio, permitiendo que el paciente
respire sin asistencia durante un breve periodo de tiempo (15-30 minutos),
mientras se conservan las capacidades de monitorización del ventilador (véase
la figura 9).
Figura
9. Respiración espontánea.
Las características diferenciales
entre la PCV y la PSV son:
– Mecanismo de ciclado: en
la PCV el ciclado a la fase espiratoria es siempre por tiempo, ya que el tiempo
inspiratorio es fijo. En cambio, en la PSV el ciclado es provocado por un
descenso del flujo inspiratorio, es decir, la presurización de la vía aérea
siempre se detiene antes de alcanzar la condición de flujo cero, y la duración
de la fase inspiratoria depende del esfuerzo del paciente.
– Programación de la presión
inspiratoria: en la PCV la presión inspiratoria puede
prefijarse con relación al cero atmosférico o con respecto al nivel de PEEP,
según la marca del ventilador, y en este caso el VT dependerá del gradiente de
presión (Δ P) existente entre la presión inspiratoria y la PEEP. En cambio, la
PSV suele establecerse sobre el valor de PEEP, y la presión inspiratoria total
es el resultado de la suma de ambas presiones.
• Las
variables físicas que determinan el ciclo ventilatorio mecánico son las
variables de control, fase y condicionales.
• Durante
la ventilación mecánica sólo son posibles dos tipos de ventilación: controlada
y espontánea.
• En
la sustitución total de la ventilación, el ventilador proporciona todo el
trabajo respiratorio, mientras que en la sustitución parcial el trabajo
respiratorio resulta de la interacción del paciente y el ventilador.
• El
modo ventilatorio resulta fundamentalmente de la combinación entre los tipos de
ventilación y las variables de control y fase.
• En
la CMV todas las respiraciones son controladas, mientras que con la CPAP son
espontáneas.
• Durante
la PSV, el esfuerzo inspiratorio del paciente es asistido por un nivel de
presión inspiratoria.
• La
SIMV se caracteriza por una combinación de ventilaciones espontáneas y
asistidas en sincronía con el esfuerzo del paciente.
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Branson RD, editores. Mechanical ventilation. 2nd ed. Philadelphia: WB
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Nos vamos referir a las modalidades de ventilación con
presión positiva, que son aquellas que creando una presión externa dirigen aire
al pulmón. Puede ser:
- Controlada: Sustituye totalmente la función ventilatoria del
paciente, independientemente del esfuerzo que el paciente realice. Los
ciclos respiratorios serán de la frecuencia, volumen o presión
programados.
- Asistida: El paciente presenta un esfuerzo respiratorio
recogido por el respirador que provoca un disparo del ventilador y el
inicio de la inspiración. El operador establece cual es el umbral de dicho
esfuerzo.
- El
inicio y el fin de la inspiración pueden regularse por varios parámetros
que determina el tipo de modalidad:
- Ventilación
controlada por volumen:
Cuando se alcanza un volumen corriente determinado o un tiempo
inspiratorio determinado se cierra la válvula inspiratoria y se abre la
espiratoria. La medición será el resultado del producto del flujo
inspiratorio y el tiempo determinado. El ciclo se regula por volumen o
tiempo.
- Parámetros
programados: FiO2, Volumen tidal, frecuencia respiratoria, R I: E, flujo
respiratorio, PEEP
- Parámetros
a vigilar: Volumen tidal inspirado / espirado, Presión pico, meseta,
media
- Ventilación
controlada por presión: El
volumen corriente dependerá de la resistencia del sistema y es el tiempo
el que marca el fin de la inspiración.
- Parámetros
programados: FiO2, Presión pico, frecuencia respiratoria, R I: E, flujo
respiratorio, PEEP
- Parámetros
a vigilar: Volumen tidal inspirado / espirado
- Ventilación
mandataria intermitente IMV:
El aparato suministra ciclos inspiratorios mecánicos a una frecuencia y
características determinadas permitiendo que el paciente haga
respiraciones espontaneas con volumen corriente, tiempo inspiratorio y
flujos propios.
- Parámetros
programados: FiO2; Volumen tidal, frecuencia respiratoria, R I: E, flujo
respiratorio de la asistencia, sensibilidad o trigger
- Parámetros
a vigilar: Volumen tidal inspirado / espirado, Volumen minuto, frecuencia
respiratoria total, Presión pico, meseta, media
- Ventilación
mandataria intermitente sincroniza SIMV:
el ventilador modula la periodicidad del disparo de la inspiración
mecánica programada, de modo que coincida con el esfuerzo inspiratorio del
paciente. Si no se produce un esfuerzo por parte del paciente, el
respirador mandará un ciclo respiratorio, regulado por tiempo; si se
produce recibirá un ciclo asistido.
- SIMV
con sistema de flujo continuo:
se programa un flujo de base que se mantiene constante, este circula y es
medido continuamente por la rama inspiratoria y por la espiratoria. El
flujo es el mismo mientras el paciente no haga ningún esfuerzo
respiratorio. Si este se produce, disminuirá el flujo en la rama espiratoria
(el umbral estará previamente establecido) y se interpretará como una
demanda al sistema y este enviará un ciclo asistido.
- SIMV
con sistemas a demanda: La
válvula inspiratoria se abrirá cuando el esfuerzo inspiratorio active el
mecanismo de disparo por presión o por flujo.
- Parámetros
programados y a vigilar igual que el anterior
- Presión
de soporte: Es un modo ventilatorio
asistido, la frecuencia y el volumen depende del paciente. El volumen
corriente depende de la resistencia del sistema y el parámetro que indica
el fin de la inspiración es el flujo inspiratorio que se programa un 25 %
por debajo del que inicia la inspiración.
- Ventilación
con presión de soporte (PSV):
Es un modo ventilatorio parcial, iniciado por el paciente, limitado por
presión y ciclado por flujo.
- Se
inicia con el esfuerzo inspiratorio espontáneo del paciente, el
respirador presuriza el circuito y suministra un flujo inspiratorio alto.
La velocidad de presurización y el flujo ajustan el tiempo que tarda en
alcanzar una presión meseta. Durante el resto de la inspiración se
administra un flujo decelerado, establecido por el nivel de soporte, las
propiedades mecánicas del sistema respiratorio y del esfuerzo
inspiratorio.
- Parámetros
programados: FiO2; frecuencia respiratoria (optativa), R I: E, flujo
respiratorio de la asistencia, sensibilidad o trigger, Presión de
soporte, PEEP
- Parámetros
a vigilar: Volumen tidal inspirado / espirado, Volumen minuto, frecuencia
respiratoria total, Presión pico, meseta, media
- Ciclado
por presión: La inspiración se interrumpe
cuando la presión, que sube progresivamente, alcanza el valor determinado
previamente en el sistema.
- Parámetros
programados: FiO2; Presión Pico, frecuencia respiratoria
- Parámetros
a vigilar: Volumen tidal inspirado / espirado
- Ventilación
con presión control (PCV):
Es un modo de ventilación limitado por presión y ciclado por tiempo.
Cuando se inicia la inspiración, porque el paciente la inicia o por
tiempo, se genera un gradiente de presión entre el alveolo y la vía aérea
abierta entonces se produce un movimiento de gas, cuya cantidad
depende de la resistencia al flujo, de la compliance pulmonar, del tiempo
inspiratorio programado y del potencial esfuerzo muscular. Durante la
inspiración la presión en la vía aérea es constante y el flujo decelerado.
- Parámetros
programados: FiO2; frecuencia respiratoria, R I: E, flujo respiratorio de
la asistencia, sensibilidad o trigger, Presión máxima, PEEP
- Parámetros
a vigilar: Volumen tidal inspirado / espirado, Volumen minuto, frecuencia
respiratoria total
- Respiración
espontánea con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP): El paciente respira espontáneamente y en el
circuito se mantiene una presión positiva continua. Puede ser con sistemas
de flujo continuo o por válvulas a demanda (en algunos respiradores
se ha incorporado esta modalidad).
- Parámetros
programados: FiO2; Trigger abierto, PEEP y Presión de Soporte
- Parámetros
a vigilar: Volumen tidal inspirado / espirado, Volumen minuto, frecuencia
respiratoria total, Presión pico, meseta, media
- Presión
positiva bifásica en la vía aérea (BIPAP): es un modo ventilatorio limitado por presión, ciclado
por tiempo, en el que dos niveles diferente de CPAP, suministrados por un
sistema valvular de flujo a demanda, alternan con intervalos de tiempo
preestablecidos y determinan la VM, permite la respiración espontánea del
paciente, sin límites en ambos casos de CPAP y en cualquier momento
del ciclo respiratorio.
- Parámetros
programados: FiO2; sensibilidad o trigger abierta, dos nivel de presión
de soporte y dos tiempos inspiratorio, PEEP
- Parámetros
a vigilar: Volumen tidal inspirado / espirado, Volumen minuto, frecuencia
respiratoria total.
Estas son algunas de las modalidades más utilizadas,
pero la oferta de modalidades se está enriqueciendo a costa de la mejora tecnológica
de los ventiladores, así otras modalidades puede ser Volumen Garantizado,
Volumen Asistido,…
IV. Cuidados de Enfermería
Los cuidados de enfermería van dirigidos a prevenir
los riesgos de la VM y detectar todas las situaciones que puedan concurrir
durante el tratamiento. Tendremos como ayuda las alarmas del ventilador, el
análisis de las curvas respiratorias, si es que el respirador posee dichas
pantallas y la monitorización del paciente.
1. Interpretar las
alarmas del respirador y restablecer el funcionamiento del sistema
Comprobar el ajuste correcto de la alarmas, anular la alarma
cuando se conoce la causa que motivo la alerta, e informar al resto del
personal de cuál es el paciente que produce la alarma.
- Presión
de la vía aérea alta:
- Observar
acodamiento de tubuladuras, desplazamiento del tubo endotraqueal,
presencia de secreciones, presencia de broncoespasmo, desadaptación del
paciente al respirador (llanto, ansiedad)
- Presión
de la vía aérea baja:
- Desconexión
del paciente, fuga de aire a través del tubo endotraqueal (nº inferior al
necesario) o insuficiente inflado del neumotaponamiento, otras conexiones
(p. Ej.: conexión de óxido nítrico) mal ajustadas o sin válvulas
unidireccionales
- Volumen
minuto alto:
- Observar
adaptación del paciente a la modalidad elegida, nivel de sedación
- Volumen
minuto bajo:
- Observar
fugas de aire (= presión de la vía aérea baja), alto nivel de sedación
para la modalidad elegida, disminución del nivel de agua en la cámara de
humidificación
- Frecuencia
respiratoria alta:
- Disminución
del nivel de sedación y desadaptación del respirador, aumento de disnea
- Frecuencia
respiratoria baja y Apnea:
- Disminución
del nivel de conciencia y falta de ajuste de la frecuencia
respiratoria en la modalidad elegida
2. Evitar riesgo
de Barotrauma
1. Vigilar el nivel de presión pico
2. Vigilar la adaptación del paciente al respirador
3. Ventilar con Ambú® ajustando válvula de presión
positiva
4. Liberar el tubo endotraqueal de secreciones,
sangre, vapor de agua
3. Evitar riesgo
de Hiperventilación o Hipoventilación
- Vigilar
el volumen corriente inspirado y espirado
1. Debe coincidir sino:
o
Observar fuga por el
tubo endotraqueal, traqueotomía,…
o
Observar fuga por tubos
pleurales si neumotórax,…
o
Observar presión del
neumotaponamiento (± 20)
o
Atrapamiento aéreo,
(Relación I: E incorrecta)
o
Ocupación de líquido
(condensación de vapor) en las tubuladuras
o
Espiración de otros
gases añadidos al sistema, (óxido nítrico, Heliox, otra fuente de oxigeno)
o
Espiración del volumen
añadido en aerosoles
o Aumento del espacio muerto a costa de añadir
humidificadores, cámara de aerosoles, alargaderas, cambio de unas tubuladuras
por otras que no sean del mismo tamaño, sensores de análisis de gases
- Vigilar
el volumen minuto
- En
modalidades de ventilación asistida o espontánea es necesario vigilar
dicho volumen que indicará la capacidad de ventilación
del paciente
- Si
disminuye:
- Cansancio,
somnolencia, volumen corriente escaso, presión de soporte inadecuado
- Si
aumenta:
- Mejoría
del paciente, taquipnea
- Vigilar
frecuencia respiratoria
- En
modalidades asistidas y espontáneas
- Si
aumenta:
- Síndrome
de abstinencia, compensación de insuficiencia respiratoria
- Si
disminuye:
- Cansancio,
sueño, sedación
4. Evitar
hipoxemía
1. Evitar desconexiones accidentales del sistema
2. Realizar cambios de tubuladuras y
humidificadores en el menor tiempo posible
3. Realizar aspiración de secreciones utilizando
sondas de sistema cerrado si la necesidad de PEEP y/o la FiO2 son muy
altas, sino es posible, utilizar sondas de sistema abierto realizando
hiperoxigenación previa, en intervalos que permitan la recuperación del
paciente y disminuir progresivamente el aporte de oxigeno según la
monitorización
4. Preparar con antelación otras fuentes de gases
que se estén suministrando
5. Utilizar bolsa resucitadora (Ambú®) con
reservorio de oxígeno y válvula de PEEP
5. Suministrar
medicación por vía aérea canalizada
1. Asegurar que el paciente reciba la mayor dosis
2. Liberar de secreciones y de la condensación de
vapor de agua el tubo endotraqueal y la rama inspiratoria antes de
administrarla
3. Suministrar en la rama inspiratoria
4. 4. Utilizar cámaras (aerocámara) para
inhaladores presurizados de dosis fija utilizar sistemas de nebulización que
pueden ser parte del respirador o con sistema exterior al respirador
o
Si se utiliza aerocámara
se colocará en la zona más próxima al paciente retirando el intercambiador de
humedad y calor (humidificador tipo nariz) para evitar la fijación de la
medicación a la almohadilla. Antes de conectar se impregna la cámara varios
puffs
o
Si se utiliza
nebulizadores se aconseja colocar lo más proximal posible a la salida
inspiratoria, permite generar partículas más ligeras que impregnan la tubuladura
y se convierten en reservorio. El tamaño de la partícula nebulizada depende del
flujo que se administra y del volumen de líquido en el que va disuelta la
medicación. A mayor flujo y menor líquido menor tamaño de la partícula y por lo
tanto mayor posibilidad de transporte por la vía aérea
5. Administrar otras medicaciones disolviéndolas en
pequeños volúmenes de suero fisiológico a través de jeringa (bolo rápido) o
sondas de pequeño calibre progresadas dentro del tubo endotraqueal
6. Prevenir
Neumonía asociada a la ventilación mecánica
1. Evitar la desconexión del paciente y el
sistema.
2. Realizar aspiraciones utilizando técnica
estéril: lavado de manos, sonda y guantes estériles. Si se precisa lavado se
realizará con suero fisiológico estéril
3. Utilizar bata si se prevé contaminación con
secreciones o cambiar de ropa si ha habido contaminación
4. Cambiar tubuladuras siempre que contengan restos
biológicos y si no, no al menos antes de siete días. Cambiar el
intercambiador de humedad y calor (nariz artificial) cada 48 horas
5. Comprobar neumotaponamiento, aspirar contenido
subglótico y realizar higiene de la cavidad bucal
6. Utilizar agua estéril para rellenar cámara de
humidificación, sistema cerrado de relleno, si es posible, evitar la
condensación (control de la temperatura de humidificación) y vaciar las
tubuladuras
7. Lavar las cámaras de nebulización después de
utilizadas con agua estéril y secado a través de aire
8. Disminuir el riesgo de microaspiraciones:
(Disminuir la acidificación gástrica es un factor de riesgo para la
colonización gástrica)
o
Evitar plenitud gástrica
(colocar sonda gástrica para descompresión y comprobar su permeabilidad)
o
Mantener la cama entre
30º-45º, los cambios posturales laterales no se ha objetivado como factor de
riesgo, aumenta el riesgo en decúbito prono
o
Utilizar la sonda para
alimentación con menor calibre, no hay estudios relevantes sobre la adecuación
de alimentación enteral o transpilórica y disminución del riesgo de infección
pulmonar. La primera genera más residuo gástrico.
o
Disminuir contaminación
de los preparados alimenticios utilizando una higiene estricta o utilizar los
preparados comerciales
9. Realizar lavado de manos por parte del personal
para evitar contaminación cruzada entre pacientes
10. Favorecer la tos y la eliminación de
secreciones en modalidades asistidas o espontáneas.
7. Prevenir
extubación accidental
1. Señalar y registrar la distancia a la que el
tubo está correctamente colocado
2. Fijar a la nariz o a la boca según el protocolo
de cada unidad
3. Fijar las tubuladuras con sistema articulado o
por medio de cinta de tela adhesiva a la cama del paciente
4. Fijar el respirador y la cama con las topes de
seguridad
5. Si tiene neumotaponamiento medir la presión y
ajustarla ± en 20 cm de H2O
6. Conocer el número de tubo o traqueotomía utilizado,
y tener otro preparado así como la medicación de intubación
7. Cambiar la cinta de fijación del tubo cada que
se realice higiene bucal.
8. Realizar aspiración de secreciones con dos
profesionales, el primero realizará la técnica y la segunda asegurará la
posición del tubo a la nariz, a la boca o a la traqueotomía
8. Prevenir úlcera
por decúbito
1. Almohadillar con apósito especial el
espacio entre la entrada del tubo y la nariz
2. Colocar gasas estériles en el espacio entre del
tubo y la comisura labial y colocar vaselina.
3. Cambiar la gasa cuando este sucia o mojada y deje
de ser eficaz.
Bibliografía:
1. Ventilación Mecánica. Libro del Comité de
Neumología Crítica de la SATI. Guillermo Chiappero y Fernando Villarejo.
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2. Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos.
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3. ”Vigilancia y control de la neumonía asociada a
la ventilación mecánica”. Enrique Maraví-Poma y otros. Anales del sistema
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4. Protocolos de actuación de enfermería de la
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital General Universitario
“Gregorio Marañón”
